Minimalinvasive Chirurgie (MIC)

Unter dem Begriff Minimalinvasive Chirurgie werden operative Eingriffe mit kleinstmöglicher Verletzung von gesunden Weichteilen oder Haut zusammengefasst. Sehr viele operative Eingriffe können in sogenannter Schlüssellochtechnik durchgeführt werden und bei manchen Eingriffen gilt die Laparoskopie oder Arthroskopie als Goldstandart, wie Meniskuseingriffe, Entfernung der Gallenblase, Entfernung der Appendix, Magenverkleinerungen usw. Als erfahrene Operateure bieten wir diese Techniken in unserer Praxis selbstverständlich an. nsgesamt muss die Wahl des Operationsverfahrens (minimalinvasiv oder konventionell bzw. offen) immer individuell getroffen werden. Die Arthroskopien können ambulant durchgeführt werden, bei laparoskopsichen Eingriffen ist eine stationäre Behandlung notwendig. in beiden Fällen ist eine Allgemeinnarkose unumgänglich.

Bei der Dupuytren Kontraktur handelt es sich um eine Erkrankung der Hohlhand und der Finger mit gutartiger Neubildung von Knoten und Strängen, die zu einer Beugekontraktur der Fingergelenke führen kann. Alle Variationen können auftreten, von einzelner Knotenbildung in der Hohlhand bis zur weitgehenden Einkrümmung mehrerer Finger. Auch einzelne Finger können isoliert betroffen sein.
Die Behandlung richtet sich nach dem Stadium der Erkrankung, d.h., wie weit die Fingerbeugung und damit die Behinderung fortgeschritten ist, nach der Progression, d.h., wie schnell die Beugekontraktur sich in der letzten Zeit verschlimmert hat, und auch nach den individuellen Gegebenheiten und Vorstellungen der Patienten. Beispiel einer Grad 3 Kontraktur vor (oben) und nach Operation (unten) Die konservative Behandlung (ohne Operation) ist meist wenig erfolgreich, allenfalls lässt sich der Fortschritt der Erkrankung in frühen Stadien durch konsequentes Dehnen des betroffenen Fingers verlangsamen. Verlässliche Untersuchungen zu dieser Hypothese liegen allerdings nicht vor. Eine Operation ist erst indiziert, wenn eine nennenswerte Beugestellung in einem Finger aufgetreten ist. Üblich ist die weitgehende Entfernung des erkrankten Gewebes. Bei lange bestehenden Beugestellungen der Fingergelenke ist dies manchmal nicht mehr ausreichend, und das Gelenk muß zusätzlich gelöst werden. Bei starken Beugekontrakturen sind unter Umständen auch Hautverpflanzungen erforderlich. Falls eine regelhafte Operation nicht gewünscht wird oder nicht möglich ist, kann in Einzelfällen auch nur eine Strangdurchtrennung erfolgen. Auch hierfür gibt es verschiedene Vorgehensweisen.

Das Karpaltunnelsyndrom ist das häufigste sog. Engpaßsyndrom am Arm und verursacht eine Gefühlsminderung (‚Pelzigkeit’) der Hand handflächenseitig an Daumen, Zeige-, Mittel- und Ringfinger. Es müssen nicht alle Finger gleichzeitig betroffen sein. Auch brennende Schmerzen in der Hand können auftreten und bis in den Arm ausstrahlen. Die Beschwerden treten oft nachts oder in den Morgenstunden auf, oder auch bei spezifischen Beanspruchungen mit Überstreckung im Handgelenk (Fahrradfahren, Telefonieren).

Ursächlich für die Beschwerden ist eine Engstelle im Bereich der Handwurzel, wo der Nervus medianus (Mittelnerv) durch eine bindegewebig und knöchern begrenzte Engstelle (‚Carpaltunnel’) vom Unterarm in die Hohlhand läuft, zusammen mit 9 Beugesehnen und deren Gleitgewebe. Geringfügige Schwellungszustände des Sehnengleitgewebes oder andere Ursachen können zu einer zusätzlichen Einengung des Carpaltunnels führen und lösen durch Druck auf den Nerven die oben beschriebenen Symptome aus.
Häufig lässt sich durch konservative Behandlung mit entzündungshemmenden Medikamenten und einer Ruhigstellung des Handgelenkes mittels einer Unterarm-Handgelenksschiene (v.a. wahrend der Nacht, sog. Nachtschiene) ein Rückgang der Symptome erzielen. Eine weit fortgeschrittene Nervenschädigung ist oft an der Muskelminderung der Daumenballenmuskulatur zu erkennen, im Bild sieht man eine Dellenbildung am Daumenballen der linken Hand. Dies ist das sichtbare Korrelat der Kraftminderung, die viele Patienten beklagen.

Falls dies nicht zu einer ausreichenden Beschwerdebesserung führt, kann der Mittelnerv durch eine kleine Operation entlastet werden. Das Operationsprinzip besteht darin, die feste bindegewebige Umhüllung von Nerv und Beugesehnen im Bereich des Carpaltunnels zu durchtrennen und dadurch den Nerven zu entlasten. Zur Diagnosesicherung und korrekten Beurteilung der Operationsindikation ist eine neurophysiologische Untersuchung durch einen Neurologen vor der Operation unerlässlich.
Die Entlastungsoperation des Nervus medianus kann offen oder endoskopisch erfolgen. Beide OP- Verfahren sind im Ergebnis vergleichbar und führen meist zur Beschwerdefreiheit. Bei der sog. offenen Operation wird über einen ca. 3 cm langen Hautschnitt im Bereich der handflächenseitigen Handwurzel der Nerv unter Sicht freigelegt, nach vollständiger Beseitigung aller einengenden Strukturen wird nur die Haut wieder verschlossen.

Beim endoskopischen Verfahren wird über einen ca. 2 cm langen queren Hautschnitt in der Handgelenksbeugefalte ein endoskopisches Messer unter das einengende Band in der Handwurzel eingeführt und das Band unter Sicht durchtrennt. Der Vorteil des endoskopischen Verfahrens ist eine etwas schnellere Wiederherstellung der Belastbarkeit.

Es eignen sich allerdings nicht alle Patienten für dieses Verfahren. Eine individuelle Entscheidung erfolgt in jedem Fall bei einem persönlichen Gespräch.
Die Aussichten auf eine völlige Rückbildung der Symptome sind umso besser, je weniger ausgeprägt die Nervenschädigung vor der Operation ist. Bei fortgeschrittener Nervenschädigung kann die Erholung des Nerven und damit die Rückkehr des Gefühlsempfindens über ein Jahr dauern oder auch unvollständig bleiben, aber auch dann ist meist eine deutliche Beserung der Beschwerden zu verzeichnen, sodaß auch bei bereits völligem Verlust der Sensibilität die Operation zu empfehlen ist.

Die Berufstätigkeit kann im allgemeinen nach 2-6 Wochen (große Spannbreite je nach Beanspruchung) wieder aufgenommen werden.

Die Rhizarthrose ist die häufigste Arthrose an der Hand und betrifft 70-90% der Bevölkerung. Es handelt sich um eine Arthrose des Daumensattelgelenkes, also zwischen dem Mittelhandknochen des Daumens und dem großen Vieleckbein (x im Röntgenbild unten). Meist ist das Gelenk geschwollen  (Abb.) und schmerzt, wobei der Schmerz oft nicht genau auf das Gelenk lokalisierbar ist, die Beschwerden betreffen häufig  den ganzen Daumen und strahlen oft auf den Unterarm aus.

Im Röntgenbild ist der Gelenkspalt (Pfeil) aufgehoben, der Mittelhandknochen hat sich bereits verschoben.

 

Solange Schmerzen nur bei besonderer Belastung auftreten und nach kurzer Erholungszeit wieder abklingen, sind eingreifende Maßnahmen nicht erforderlich. Konservative  Behandlungsmethoden wir z.B. eine stützende Sattelgelenksorthese, entzündungshemmende Medikamente oder Umschläge können hier noch helfen. Auch Injektionen oder eine Röntgenreizbestrahlung können eine vorübergehende, jedoch keine dauerhafte Linderung verschaffen. Wenn die Schmerzen jedoch täglich auftreten und bei nahezu allen Tätigkeiten des täglichen Lebens eine Beeinträchtigung darstellen, ist eine Operation sinnvoll. Abhängig von Alter, Tätigkeitsanspruch und Erwartungshaltung  sowie der Ausprägung der Arthrose am Sattelgelenk und an den Nachbargelenken kommen verschiedene OP Methoden  zur Anwendung. Das am häufigsten angewandte OP Verfahren ist dabei die sogenannte Resektionsarthroplastik. Darunter versteht man die Entfernung des großen Vieleckbeines und die Auffüllung der dabei entstehenden Lücke mit Sehnengewebe aus der Umgebung. Die Zeichnung zeigt die OP Technik schematisch, im Röntgenbild erscheint der aufgefüllte Raum leer, da das Weichtelgewebe nicht röntgendicht ist.

Schemazeichnung der Resektionsarthroplastik: FCR: Flexor carpi radialis (Speichenseitige Handgelenksbeugesehe), APL: Abduktor pollicis longus (Lange Daumenabführsehne) und Röntgenbild.

Weil als Ersatz für den entfernten Handwurzel-knochen die sogenannte APL Sehne (lange Daumenabführsehne) verwendet wird, nennt sich die Operation auch APL-Plastik. Vorteil dieses Verfahrens ist das einfache Operationsprinzip, der Erhalt der vollen Beweglichkeit des Daumens und das weitgehende Fehlen von Komplikationsmöglichkeiten. Im Alltag besteht meist weitgehende Beschwerdefreiheit. Ein geringer Nachteil ist ein gewisser Kraftverlust, der sich beim festen Zupacken oder bei ständiger Notwendigkeit zum festen Griff z.B. bei beruflicher Tätigkeit bemerkbar macht.

Daher eignet sich das Verfahren nicht bei beruflich handwerklich oder anderweitig schwer arbeitenden Menschen. Bei dieser Patientengruppe empfiehlt sich eher die Arthrodese, also eine Versteifung des Sattelgelenkes. Dabei werden die beiden Knochen, zwischen denen die schmerzhafte Arthrose besteht, fest miteinander verbunden, sodaß sie sozusagen eine Einheit bilden. Dann verschwinden auch die Schmerzen. Der Vorteil des festen schmerzfreien Griffes geht zulasten einer gewissen Bewegungseinschränkung, die sich im Alltag jedoch kaum bemerkbar macht, und dem im Vergleich zur Resektionsarthroplastik zusätzlichen geringen Risiko, daß die knöcherne Verbindung zwischen den beiden Knochen nicht eintritt. Dies würde einen Revisionseingriff erfordern, es kommt aber selten dazu.

 

Die Abbildungen zeigen das Röntgenbild nach einer Arthrodese des Sattelgelenkes und veranschaulichen das funktionelle Resultat mit gutem Erhalt der Beweglichkeit des operierten Daumens, die für die Tätigkeiten des Alltages bei weitem ausreicht.

Weitere mögliche Operationsverfahren sind die Bandplastik bei früher Arthrose bei Patienten unter 40 Jahren, die jedoch selten angewendet wird. Der künstliche Gelenksersatz und die Implantation von Platzhaltern haben bislang aufgrund hoher Komplikationsraten keinen Eingang in die Routine der Handchirurgie gefunden und sollten vorwiegend der Anwendung innerhalb wissenschaftlicher Studien vorbehalten bleiben.

Welches OP Verfahren im Einzelfall  das geeignetste ist, sollte im individuellen Gespräch erörtert werden.

 

Sehnenscheidenentzündungen können sich in sehr unterschiedlicher Art und Weise manifestieren. Die häufigste Erscheinung ist der sogenannte Schnappfinger oder Schnappdaumen, wenn es diesen betrifft. Durch eine entzündliche Schwellung des Sehnengleitgewebes (dieses ist im Diagramm zur Vereinfachung nicht dargestellt) kommt es an den Ringbändern der Finger zu einer relativen Enge, sodaß durch die erhöhte Reibung Schmerzen auftreten. Ursache für die Schwellung des Sehnengleitgewebes ist im Allgemeinen die genetische Veranlagung hierzu, seltener gibt es andere Ursachen wie Überlastung. Durch die anhaltende Reibung der Sehne am Ringband (an der Mittelhand direkt unterhalb des Fingergrundgelenkes) kann es im weiteren Verlaufe zu einer entzündlichen Sehnenverdickung kommen. Wenn diese dann durch die Enge des Ringbandes hindurch tritt, kommt es zu dem bekannten Schnapp-Phänomen. Das Schnappen wird dabei oft gar nicht am Ort der Entstehung, sondern am Finger wahrgenommen, weil die Erschütterung im Sehnenverlauf in den Finger hinein fortgeleitet wird. Typisches Symptom ist der Druckschmerz direkt am betroffenen Ringband, als in der Hohlhand unterhalb des Fingergrundgelenkes. Bevor das Schnapp-Phänomen auftritt, bestehen nur Schmerzen, im fortgeschrittenen Stadium, wenn die verdickte Sehne nicht mehr durch die Engstelle hindurch kommt, kann der Finger nur noch eingeschränkt gebeugt werden. Manchmal verschwindet die Entzündung von alleine, man kann mit entzündungshemmenden Medikamenten (z.B. Ibuprofen) kurzfristig behandeln, auch eine Cortison Injektion kann eine Linderung oder gar Beschwerdefreiheit bewirken. Meist sind die Besserungen jedoch nur vorübergehend oder unvollständig. Bei entsprechender Hartnäckigkeit der Beschwerden bietet die operative Spaltung des Ringbandes eine einfache und komplikationsarme Möglichkeit, das Problem dauerhaft zu beseitigen. In lokaler Betäubung (Injektion direkt über dem Ringband) wird über einen queren Hautschnitt die Beugesehnenscheide mit der Ringbandverstärkung durchtrennt, die Beugesehnen können dann wieder frei laufen, ein Rezidiv gibt es bei vollständiger Ringbandspaltung nicht. Sehnenscheidenentzündungen gibt es auch an den streckseitigen Sehnen. Die häufigste Form ist hier die sogenannte Tendovaginitis DeQuervain Bei der Tendovaginitis De Quervain handelt es sich um eine Entzündung des sogenannten ersten Streckerfaches (s.Abbildung) am speichenseitigen Handgelenk. Die Strecksehnen laufen am Handgelenk teilweise geführt durch Streckerfächer, die jeweils eine oder mehrere Sehnen umschließen, in der Abbildung sind die Fächer nummeriert. Besonders anfällig für Entzündungen ist das erste Streckerfach (roter Kreis). Durch die Entzündung entstehen Schmerzen am speichenseitigen Handgelenk und mit der Zeit meist auch eine sichtbare Schwellung (s. Foto unten). Das für die Beugesehnen so typische Schnapp- Phänomen tritt hier aber nicht auf, jedoch kann man manchmal ein knirschendes Reiben fühlen oder tasten. Ein klassisches Symptom ist das sogenannte ‚Finkelsteinzeichen‘, darunter versteht man eine heftige Schmerzverstärkung, wenn der Untersucher die Hand des Patienten komplett mit Daumeneinschluß umfasst und zur Ellenseite führt. Die konservative Therapie besteht aus Ruhigstellung, äußerer und innerer Anwendung entzündungshemmender Substanzen und vorübergehende Schonung. Die definitive Therapie besteht in der einfachen Spaltung des ersten Streckerfaches, dadurch wird die Enge beseitigt und die Entzündung kann abheilen. Manchmal ist die entzündliche Anschwellung der Sehnen im ersten Streckerfach so ausgeprägt, daß sie nach der Sehnenfachspaltung geradezu hervorquellen und nicht mehr stabil in der vorgesehenen Rinne gleiten, sondern bei Handgelenksbewegungen ihren Platz verlassen würden. In so ausgeprägten Fällen kann es notwendig werden, daß man das Dach des ersten Streckerfaches rekonstruieren muß, um die Stabilität des Sehnenlaufes sicherzustellen. Für die Nachbehandlung nach der Operation hat dies jedoch keine Auswirkungen.
Durch eine Verletzung verursachte Sehnendurchtrennungen bedürfen selbstverständlich einer umgehenden operativen Versorgung, der Verletzte sollte sich umgehend in chirurgische Behandlung begeben. Die Vielfalt der Verletzungsmuster ist zu groß, um hier detailliert dargestellt zu werden. Spontane Sehnenrupturen treten am häufigsten an den Streckmechanismen der Langfingerendgelenke (‚Mallet-Finger‘) und am Daumenendgelenk (Ruptur der langen Daumenstrecksehne) auf. Mallet Finger Ursache ist meist ein banales Anstoßen eines Fingers, das zu einem akuten Streckdefizit führt. In der Akutphase bestehen meist keine nennenswerten Schmerzen. Die Behandlung ist konservativ durch konsequente Ruhigstellung des Endgelenkes in einer speziellen Fingerschiene (sog. Stack’sche Schiene) für 8 Wochen ohne Unterbrechung. Die Behandlungsdauer kann sich bei Mißerfolg oft auf mehrere Monate ausdehnen. Eine vollständige Ausheilung mit Wiederherstellung des Urzustandes vor der Verletzung tritt eher selten ein, jedoch lässt sich meist eine Streckfungtion wiederherstellen, die funktionell und kosmetisch akzeptabel ist. Bei anhaltendem störendem Streckdefizit kann auch operativ eingegriffen werden. Es gibt verschiedene OP Methoden, keine ist wirklich zuverlässig, daher ist die Operation nur bei sehr hartnäckigen Fällen zu empfehlen. Ruptur der langen Daumenstrecksehne (Extensor pollicis longus EPL Sehne) Die Ruptur der EPL Sehne füht zu einem akuten Streckdefizit des Daumens, dies stellt eine deutliche Behinderung dar, daher ist die operative Versorgung immer indiziert. Ursache der Ruptur ist meist eine spontane Degeneration und Schwächung der Sehne, die schließlich ohne besonderen Grund zur Ruptur mit Streckverlust des Daumens führt. Der betroffene Patient verspürt meist nur einen kurzen leichten Schmerz am speichenseitigen Handgelenksrücken. Die Naht der Sehne ist in der Regel nicht möglich, die Wiederherstellung der Funktion der rupturierten Sehne erfolgt durch Umlagerung der Zeigefingerstrecksehne (Extensor indicis Sehne) auf die EPL Sehne, das Umlernen der Funktion erfolgt im Rahmen der Physiotherapie normalerweise problemlos. Die Streckfunktion des Zeigefingers leidet unter dieser Maßnahme nicht, da der Zeigefinger eine weitere Strecksehne besitzt (sog. Extensor digitorum communis Sehne)

folgt in Kürze…